Medicare als Sekundärzahler abrechnen: Anleitung

Eine Rechnung an Medicare kann schon daran scheitern, dass die Reihenfolge der Kostenträger nicht stimmt. Medicare ist die staatliche Krankenversicherung der USA. Gemeint ist hier das Verfahren für Original Medicare (Part A und Part B). In vielen Fällen ist zunächst eine andere Versicherung zahlungspflichtig. Man spricht dann von „Medicare Secondary Payer“ (MSP). Dieser Artikel erklärt die Abläufe aus Sicht von Leistungserbringern wie Praxen und Kliniken. Er ist eine allgemeine Information und keine Rechts- oder Einzelfallberatung.

Was bedeutet „Medicare als Sekundärzahler“?

Laut CMS beschreibt „Medicare Secondary Payer“ eine Situation, in der ein anderer Versicherer oder eine andere Stelle vor Medicare zahlungspflichtig ist. Wer bei Medicare abrechnet, muss deshalb zuerst klären, in welcher Reihenfolge die Kostenträger zahlen. Medicare.gov erklärt dazu das Grundprinzip: Der Primärzahler leistet zuerst, der Sekundärzahler erst danach.

Wichtig: Allein die Tatsache, dass ein Patient noch eine weitere Versicherung hat, macht Medicare nicht automatisch zum Sekundärzahler. Die Reihenfolge hängt unter anderem von Alter, Behinderung, einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD), dem Beschäftigungsstatus und der Art der Versicherung ab. Die genauen Rangfolgeregeln werden in diesem Artikel nicht behandelt. Sie sind bei den zuständigen Stellen zu prüfen.

Schritt 1: Zahlungsreihenfolge und weitere Versicherungen klären

Laut CMS müssen Leistungserbringer die Zahlungsreihenfolge prüfen. Part-B-Leistungserbringer sollen die Versicherungsinformationen bereits zum Zeitpunkt der Behandlung erfragen und nicht erst bei der Abrechnung. Für Part A nennt die Quellenlage keinen eigenen Zeitpunkt, die Prüfpflicht gilt aber auch dort.

Checkliste: Welche weiteren Versicherungen kommen in Frage?

• Arbeitgeberversicherung des Patienten
• Arbeitgeberversicherung des Ehepartners oder von Familienangehörigen
• Arbeitsunfallversicherung (Workers‘ Compensation)
• Kfz-Versicherung
• Haftpflichtversicherung

Fiktives Beispiel zur Veranschaulichung: Ein Patient gibt an der Anmeldung an, dass er zusätzlich über die Arbeitgeberversicherung seines Ehepartners versichert ist. Die Praxis hält diese Angabe fest und klärt, wer vorrangig zahlt. Das Beispiel zeigt nur den Prüfschritt. Es besagt nicht, dass eine solche Konstellation Medicare immer zum Sekundärzahler macht.

Schritt 2: Zuerst den vorrangigen Kostenträger abrechnen

Ist Medicare der Sekundärzahler, wird laut First Coast Service Options (FCSO), einer Medicare-Vertragsstelle, zuerst der Primärversicherer abgerechnet. Dieser prüft die Rechnung. Zahlt er nicht den vollen Betrag, wird die Abrechnung anschließend bei Medicare eingereicht, entweder auf Papier oder elektronisch.

• Gleicher Betrag: Nach der Anleitung von FCSO entspricht der Betrag, der bei Medicare abgerechnet wird, dem Betrag, der beim Primärversicherer abgerechnet wurde. Nur den nicht gezahlten Restbetrag gesondert bei Medicare einzureichen, weicht von dieser Anleitung ab. Da die Quellenlage nur FCSO belegt, sollte die zuständige Medicare-Vertragsstelle geprüft werden.
• Mehrere Primärversicherer: Gibt es mehr als einen vorrangigen Versicherer, kann ein EOB von jedem dieser Versicherer erforderlich sein.
• Teilzahlung oder Ablehnung: Der EOB dokumentiert über Zahlungs- und Ablehnungscodes, was der Primärversicherer geleistet oder abgelehnt hat. Er ist Teil der Unterlagen für die Abrechnung bei Medicare.

Schritt 3: Die Abrechnung bei Medicare einreichen

Laut FCSO ist die Einreichung bei Medicare auf Papier oder elektronisch möglich.

• Part B auf Papier: Auf dem Formular CMS-1500 werden Name und Policennummer des Primärversicherers angegeben. Zusätzlich wird eine Kopie des EOB beigefügt.
• Part B elektronisch: Laut CMS müssen die MSP-Angaben in den dafür vorgesehenen Feldern, Loops und Segmenten übermittelt werden. Welche das im Einzelnen sind, regeln die technischen Vorgaben der Vertragsstelle.
• Fristen: Die üblichen Einreichungsfristen für Medicare-Abrechnungen gelten auch hier. Laut FCSO rechtfertigen falsch erfasste Versicherungsdaten keine Verlängerung der Frist. Die konkrete Fristlänge ist bei der zuständigen Stelle nachzulesen.

Was muss im EOB des Primärversicherers stehen?

Die Explanation of Benefits (EOB) ist die Leistungsabrechnung des Versicherers. Laut FCSO sollte sie folgende Angaben enthalten:

• Name und Anschrift des Versicherers
• Name des Versicherten und Policennummer
• Leistungserbringer
• Gebühren je Position
• Erläuterung der Ablehnungs- und Zahlungscodes
• Behandlungsdatum

Prüfhinweis: Vor dem Einreichen lohnt sich ein Blick darauf, ob alle Angaben vorhanden sind. Bei mehreren Primärversicherern kann je ein EOB erforderlich sein.

Part A und Part B im Vergleich

Part A betrifft vor allem Einrichtungen wie Krankenhäuser, Part B in erster Linie ärztliche und ambulante Leistungen. Die folgende Übersicht stützt sich auf CMS und FCSO und gilt für Original Medicare.

Merkmal	Part A (Einrichtungsabrechnung)	Part B (Leistungserbringer)
Papierweg	CMS-1450 (UB-04), wenn die Voraussetzungen erfüllt sind	CMS-1500
Elektronischer Weg	837I oder FISS/DDE	Elektronische Abrechnung mit den erforderlichen Feldern, Loops und Segmenten
Nachweis des Primärversicherers	Bei Papier: Remittance Advice (RA) oder EOB beifügen	Bei Papier: Kopie des EOB beifügen
MSP-Angaben	Über Bedingungscodes, Vorkommenscodes und weitere Datenelemente	Name und Policennummer des Primärversicherers sowie MSP-Informationen

Die Voraussetzungen für den Papierweg bei Part A sowie konkrete Codes und Felder sind bei der zuständigen Medicare-Vertragsstelle zu erfragen.

Schritt 4: Remittance Advice prüfen und Zahlung abgleichen

Laut CMS zeigt die Remittance Advice (Zahlungsavis) von Medicare, welchen Betrag der Leistungserbringer dem Patienten nach der Verarbeitung als Sekundärzahler in Rechnung stellen kann.

Ein möglicher Weg für den Abgleich (Arbeitshilfe, keine offizielle Vorgabe):

1. Zahlung des Primärversicherers laut EOB notieren
2. Zahlung von Medicare laut Remittance Advice erfassen
3. Den verbleibenden Patientenanteil mit den Angaben der Remittance Advice vergleichen

Hinweis: Ein EOB garantiert nicht, dass Medicare den Restbetrag vollständig übernimmt. Deckung und Zahlungshöhe werden von Medicare geprüft. Laut Medicare.gov können je nach Situation Restbeträge beim Patienten verbleiben.

Sonderfall: Bedingte Zahlung (Conditional Payment)

Die bedingte Zahlung ist kein Standardweg, sondern ein Sonderfall. Laut FCSO kann sie beantragt werden, wenn ein anderer Versicherer verantwortlich ist, voraussichtlich aber nicht zeitnah zahlt und tatsächlich 120 Tage verstrichen sind.

• Keine allgemeine Wartefrist: Die 120 Tage gelten nur für die bedingte Zahlung. Sie sind keine Frist, die bei jeder MSP-Abrechnung abzuwarten wäre.
• Rückforderung möglich: Zahlt der Primärversicherer später, kann Medicare die bedingte Zahlung zurückfordern.
• Ausnahmen: Ansprüche aus Unfällen und Arbeitsunfällen müssen zuerst beim zuständigen Versicherer eingereicht werden. Das Gleiche gilt, wenn eine Gruppenversicherung des Arbeitgebers vorrangig ist.

Welche Unterlagen für einen solchen Antrag nötig sind, ist bei der zuständigen Medicare-Vertragsstelle zu klären.

Häufige Fehler und Checkliste vor dem Einreichen

Checkliste:

• Zahlungsreihenfolge geprüft und dokumentiert
• Primärversicherer zuerst abgerechnet
• Gleicher Betrag bei Primärversicherer und Medicare
• EOB vollständig (alle sechs Pflichtangaben)
• Bei mehreren Primärversicherern: je ein EOB
• Richtige Formularart oder richtige elektronische Datenfelder
• Einreichungsfrist beachtet

Typische Stolpersteine:

• Annahme, jede zusätzliche Versicherung sei vorrangig
• Nur den Restbetrag gesondert bei Medicare abrechnen
• Versicherungsdaten des Patienten nicht auf dem aktuellen Stand halten. Medicare.gov nennt Ansprechstellen, wenn sich Versicherungsangaben ändern.

Medicare Advantage: Die Angaben in diesem Artikel beziehen sich auf Original Medicare. Wer bei einem Medicare-Advantage-Plan versichert ist, sollte zusätzlich das Abrechnungsverfahren des jeweiligen Plans prüfen.

Häufige Fragen (FAQ)

Woran erkenne ich, ob Medicare Sekundärzahler ist?

Das lässt sich nur durch die Prüfung der Zahlungsreihenfolge klären. Zu erfragen sind weitere Versicherungen des Patienten, etwa über Arbeitgeber, Ehepartner oder Familie, Arbeitsunfall-, Kfz- und Haftpflichtversicherungen. Außerdem spielen Alter, Behinderung, ESRD, Beschäftigungsstatus und Versicherungsart eine Rolle.

Wer wird zuerst abgerechnet?

Der vorrangige Kostenträger, also der Primärversicherer. Erst danach folgt die Abrechnung bei Medicare, wenn der Primärversicherer nicht den vollen Betrag gezahlt hat.

Was tun, wenn der Primärversicherer nur teilweise oder gar nicht zahlt?

Der EOB dokumentiert Teilzahlung oder Ablehnung über Codes und gehört zu den Unterlagen für die Abrechnung bei Medicare. Ob und in welcher Höhe Medicare zahlt, entscheidet die Prüfung durch Medicare.

Gibt es Unterschiede zwischen Part A und Part B?

Ja. Part A nutzt laut FCSO unter anderem Bedingungs- und Vorkommenscodes sowie 837I, FISS/DDE oder CMS-1450 (UB-04). Part B arbeitet auf Papier mit CMS-1500 und beigefügtem EOB, elektronisch mit den erforderlichen MSP-Feldern.

Was passiert bei mehreren Primärversicherern?

Laut FCSO kann dann ein EOB von jedem dieser Versicherer erforderlich sein.

Kann ich Medicare vor Ablauf der Wartezeit eine bedingte Zahlung abrechnen?

Nach der Anleitung von FCSO setzt die bedingte Zahlung voraus, dass 120 Tage tatsächlich verstrichen sind und keine zeitnahe Zahlung des verantwortlichen Versicherers erwartet wird. Für Unfall-, Arbeitsunfall- und bestimmte Arbeitgeberfälle gelten Ausnahmen.

Gilt das auch für Medicare Advantage?

Die Angaben beziehen sich auf Original Medicare. Bei Medicare-Advantage-Plänen ist zusätzlich das Verfahren des jeweiligen Plans zu prüfen.

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